Se estima que 1 de cada 10 pacientes puede sufrir Eventos Adversos en su estancia hospitalaria y 50% de éstos son prevenibles. Por eso, que las instituciones puedan garantizar la Seguridad del Paciente, es un verdadero compromiso con la vida.
Lucía espera a su segundo bebé. A causa de la pandemia no tuvo tantos controles como debería, pero aparentemente todo está bien. Tiene algunos malestares propios de su estado, pero la obstetra le recomienda hacer vida normal sin mayores análisis, más que las ecografías de rutina.
El bebé de Lucía nació prematuro debido a que a Lucía se le subió la presión. Tal vez a causa de factores asociados a la gestación, antecedentes de salud o nervios relacionados con el parto en un contexto tan complejo como la latencia del COVID-19. Quizás si hubiera tenido el seguimiento adecuado, existiría un diagnóstico y un tratamiento para prevenir la ocurrencia de estos eventos adversos, que provocaron una cesárea de emergencia y la entubación de su bebé.
Según la Organización Mundial de la Salud, los errores más perjudiciales para la seguridad del paciente se relacionan con el diagnóstico, la prescripción y el uso de medicamentos. Poder reconocer y entender que existe cierto grado de peligro en los procedimientos de atención en salud es importante para establecer los protocolos adecuados que permitan evitar estas situaciones de riesgo.
Con este fin, el Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente identifica los escenarios que pueden representar riesgos en los procesos de atención médica como:
La falta de recursos y gestión de la organización.
Las infecciones relacionadas a la asistencia intrahospitalaria.
La medicación y los líquidos para la administración intravenosa.
La sangre y productos sanguíneos.
La alimentación suministrada en las instituciones.
El oxígeno y vapores.
Los accidentes de los pacientes.
Los procesos y procedimientos clínicos.
La mala documentación.
La administración clínica insuficiente.
Los dispositivos y equipos médicos poco aptos.
La infraestructura e instalaciones defectuosas.
Los comportamientos del profesional de salud o del paciente.
Entre las causas más identificadas de la ocurrencia de los incidentes que perjudican la salud de los pacientes se encuentran: los errores humanos (cometidos por profesionales o por pacientes) y los fallos en el sistema provocados por la organización o por agentes externos a ella.
¿Qué pasa con la Seguridad del Paciente en este contexto de una pandemia?
Actualmente, con la presencia del COVID-19, cobra mayor importancia contar con instalaciones y procedimientos que realmente garanticen la seguridad de los pacientes durante la atención en salud, pues no sólo se trata de ofrecer una buena experiencia en la estadía y atención a los pacientes, sino de garantizar también su seguridad y bienestar.
Por eso, algunas de las recomendaciones que da la OMS para que los centros de atención sanitaria tengan en cuenta a la hora de brindar la seguridad de sus pacientes son:
• Implementar las herramientas necesarias que permitan identificar los problemas de mayor riesgo para los pacientes.
• Asegurar la correcta identificación de pacientes y de personal médico al interior de las instalaciones.
• Fomentar el trabajo conjunto y la colaboración de los pacientes en todo el proceso de la atención.
• Optimizar y mejorar los canales de comunicación del personal médico con el objetivo de enfrentar oportunamente cualquier error que se haya cometido.
• Mejorar el flujo de la información sobre aspectos como el diagnóstico, traslado y valoración de pacientes.
• Garantizar el correcto lavado de manos y el uso de los implementos requeridos según los procedimientos y protocolos de atención sanitaria.
• Mejorar todos los procesos relacionados a la clasificación, prescripción y uso de medicamentos.
• Aprovechar las nuevas tecnologías para gestionar y mejorar la seguridad del paciente.
• Tomar todas las medidas necesarias para prevenir cualquier tipo de infección del torrente sanguíneo.
• Crear listas de verificación para detectar los posibles errores en los procedimientos médicos.
• Adecuar las instalaciones con el fin de ofrecer instituciones seguras para los pacientes.
• Contar con los equipos médicos adecuados de acuerdo al procedimiento.
• Disminuir el riesgo de accidentalidad al interior de las instalaciones del centro médico.
Para este año la OMS invita a todos los organismos de salud a generar acciones que garanticen partos seguros y respetuosos con el lema “cuidados seguros para la madre y el recién nacido”, en el marco del Día de la Seguridad del Paciente, que se conmemora cada 17 de septiembre desde que se estableció en el 2019.
Según cifras de la OMS, cada día mueren aproximadamente 810 mujeres por causas prevenibles vinculadas al embarazo y el parto. Por otro lado, diariamente mueren unos 6700 recién nacidos, lo que representa el 47% de todas las muertes de menores de cinco años. Además, cada año se registran casi dos millones de muertes prenatales, de las que más del 40% ocurren durante el parto.
En el contexto actual de pandemia, en el que Lucía transitó su embarazo y su parto, plantear la relevancia de este esfuerzo en el mejoramiento de la atención en salud, es de vital importancia para todas las madres y sus bebés.
Es por esto que a la invitación se suman objetivos fundamentales como:
Sensibilizar sobre la seguridad de la madre y el recién nacido, especialmente durante el parto a toda la comunidad.
Adoptar estrategias eficaces e innovadoras para mejorar la seguridad de ambos.
Hacer un llamado a los organismos de salud para que implementen medidas urgentes y sostenibles que garanticen cuidados seguros para las madres y los recién nacidos, especialmente durante el parto.
Promover la adopción de prácticas seguras en las instituciones con el fin de prevenir los riesgos y daños evitables para todas las mujeres y los recién nacidos.
Más allá de una fecha ¿Cómo se genera un cambio para el mejoramiento de la Seguridad del Paciente?
Cambiar la cultura de seguridad del paciente de las organizaciones de salud es un gran reto que va más allá de decirle al profesional lo que debe hacer y se centra en la idea de implicarlo en el cambio, a través del aprendizaje experiencial. Para lograrlo es importante la utilización de incidentes reales, que el profesional pueda identificar como propios. En este proceso, los pasos necesarios para el cambio incluyen el diagnóstico inicial de la situación, la identificación de motivaciones y de los distintos actores que pueden permitir el cambio o impedirlo, los recursos disponibles y necesarios y, por último, las consecuencias del mismo.
El cambio de la cultura de seguridad a través del uso de sistemas de registro y notificación de incidentes críticos pueden considerarse una gran innovación por la transformación que supone en los entornos laborales y aquí entra a ocupar un rol muy importante Daruma como solución de software que apoya el fortalecimiento de los programas de seguridad del paciente en las instituciones, a través de módulos que permiten el reporte de los eventos adversos, el seguimiento, la prevención de nuevas ocurrencias y el aprendizaje de errores con excelentes resultados para los pacientes, sus familias, el personal médico y las instituciones.
El conocido informe “Errar es humano”, que puso bajo la lupa esta problemática, fue publicado ya hace más de 10 años, por eso hoy los errores humanos ya no deben ser más una causa que perjudique la seguridad de los pacientes, que como Lucía, asisten a los servicios médicos con la esperanza de acceder al mejor diagnóstico, atención y tratamiento, que les permita gozar de buena salud.
¡Te invitamos a conocer cómo otras instituciones han logrado mejorar sus programas de Seguridad del Paciente y salvar más vidas! ¡Contáctanos!